Une maladie inflammatoire est due à un dysfonctionnement du système immunitaire. Elle peut concerner l'ensemble des organes et tissus du corps, dont la peau, les articulations, le cerveau ou encore le système digestif.
Définition : c'est quoi une maladie inflammatoire ?
Une maladie inflammatoire se définit par une inflammation persistante, chronique d'un ou de plusieurs organes. Les troubles inflammatoires peuvent toucher la plupart des organes et tissus du corps humain : système digestif, nerveux, épiderme, articulations. Un professeur, rhumatologue au CHU de Rennes a expliqué que beaucoup de maladies inflammatoires sont secondaires à des mécanismes de genre dysimmunitaires, c'est-à-dire à un dysfonctionnement de notre système de défense qui n'est plus régulé et se met à travailler en permanence, même en l'absence d'agression. Les maladies inflammatoires peuvent être classées en deux catégories.
- La première catégorie regroupe les maladies auto-inflammatoires qui sont très rares et qui touchent essentiellement les enfants. Ces troubles, parfois associées à un dysfonctionnement génétique, sont la conséquence d'un excès de production de substances inflammatoires.
- La deuxième catégorie rassemble les troubles auto-immunes avec des maladies auto-immunes systémiques, avec des atteintes de plusieurs organes. C'est le cas de la polyarthrite rhumatoïde qui va toucher un tissu de l'articulation appelé la membrane synoviale dans 100 % des polyarthrites mais dans 30 % d'entre elles, il va y avoir en plus des manifestations extra articulaires qui peuvent même constituer la gravité de la maladie. Mais aussi le lupus érythémateux systémique, il débute par des manifestations cutanées puis va progressivement affecter d'autres organes, le syndrome de Gougerot-Sjögren qui affecte les glandes salivaires et lacrymales ; la sclérodermie qui correspond à l'atteinte de la vascularisation du derme qui va engendrer des œdèmes et des fibroses du derme ; les myopathies inflammatoires (infiltrat inflammatoire qui va entraîner un dysfonctionnement du muscle). Et des maladies auto-immunes spécifiques qui vont atteindre un seul organe comme le diabète de type 1, lié à des anticorps dirigés contre le pancréas ; les thyroïdites qui sont liées à des anticorps anti-thyroïde ; les troubles comme la sclérose en plaques qui se caractérise par une atteinte du cerveau et de la moelle épinière ; les maladies auto-immunes du système digestif telles que la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique ; les hépatopathies, malades du foie. Pour rappel, les maladies auto-immunes résultent d'un dysfonctionnement du SI, amenant celui-ci à s'attaquer aux constituants de l'organisme, on parle d'AUTO-immunité.
Liste d'exemples de maladies inflammatoires
Les maladies inflammatoires sont nombreuses. Il y a des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) comme la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique qui se caractérisent par l'inflammation de la paroi d'une partie du tube digestif. Les myopathies inflammatoires ou myosites qui sont des troubles auto-immunes non spécifiques d'organes, caractérisées par une inflammation du muscle entraînant une faiblesse et des douleurs dans ce dernier. Ou encore la polyarthrite rhumatoïde qui est la plus fréquente des maladies inflammatoires articulaires.
L'anémie des maladies chroniques
Autrefois, cette maladie était associée uniquement aux infections telles que la syphilis et la tuberculose. Par contre, depuis trente ans, on a établi des liens entre ce genre de déficience en globules rougeset des atteintes inflammatoires telles que la polyarthrite rhumatoïde, les troubles du collagène, les infections, les traumatismes et les tumeurs malignes (cancers). Grâce à la haute résolution des appareils d'échographie modernes et à l'inclusion de l'échographie Doppler couleur, l'examen échographique des articulations et des tendons est capable de détecter de manière fiable des changements inflammatoires très précoces sous la forme de signes d'épanchements et d'une augmentation locale de la circulation sanguine.
Rhumatisme inflammatoire : de la première consultation au diagnostic
Grâce à la haute résolution des appareils d'échographie modernes et à l'inclusion de l'échographie Doppler couleur, l'examen échographique des articulations et des tendons est capable de détecter de manière fiable des changements inflammatoires très précoces sous la forme de signes d'épanchements et d'une augmentation locale de la circulation sanguine. C'est pourquoi la Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) a recommandé au niveau international que cette méthode d'imagerie soit utilisée aujourd'hui comme l'une des méthodes les plus importantes pour le diagnostic précoce de la polyarthrite rhumatoïde afin d'évaluer le pronostic de l'évolution future de la maladie et de déterminer si le traitement a permis de se libérer de la maladie (rémission)
Mesures de prévention de l'inflammation :
1. un diagnostic précoce
Bien avant qu'un gonflement visible de l'articulation n'apparaisse lors du développement de l'arthrite, l'imagerie échographique Doppler de la hausse du flux sanguin dans l'articulation induite par l'inflammation représente un risque décuplé d'apparition précoce de la maladie manifeste. Au moment du diagnostic, la certitude diagnostique pour le diagnostic d'une maladie articulaire inflammatoire peut être augmentée de 33 % à 71 % par une échographie articulaire réalisée en plus de l'examen clinique.
2. le pronostic
Lors de l'utilisation de la thérapie de base à base d'anti-inflammatoires, il faut procéder à une stratification individuelle des risques en ce qui concerne les lésions articulaires permanentes qui peuvent survenir au cours de la maladie. En plus des résultats de laboratoire tels que les facteurs rhumatoïdes et les anticorps anti-CCP, l'image échographique Doppler initiale de l'hypervascularisation dans les articulations représente un facteur de risque pertinent pour d'éventuelles lésions structurelles des articulations à l'avenir. Une étude a établi une corrélation significative entre l'activité Doppler détectable au début et la destruction osseuse rapide des articulations après seulement un an.
3. preuve de l'efficacité - reconnaissance de l'absence de maladie (rémission)
L'objectif thérapeutique dans le traitement des troubles articulaires inflammatoires est une rémission de la maladie, qui se caractérise d'une part par l'absence de symptômes et d'autre part par l'absence d'inflammation, bien que cela ne soit pas toujours cohérent. Un examen de patients ne présentant pas de symptômes cliniques dans le cadre d'un traitement médicamenteux a montré une activité inflammatoire soutenue à l'échographie chez environ 50 % des patients, ce qui explique que la maladie progresse malgré une amélioration suffisante des symptômes. État de rémission de la maladie chez les patients traités par l'association du blocage du facteur de nécrose tumorale et du méthotrexate ou par des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie : une étude clinique et d'imagerie comparative. Une autre étude a révélé que l'activité détectable par échographie diminuait lentement pendant plusieurs années après l'apparition de conditions sans symptômes, ce qui était particulièrement important avant une
La désescalade du traitement doit être prise en compte, car un arrêt trop précoce du médicament peut entraîner une poussée récurrente de la maladie si l'activité inflammatoire continue à être présente de manière subliminale
Les syndromes auto-inflammatoires
Les défenses de notre organisme visent à éliminer les microbes et les cellules devenues cancéreuses. Une fois le danger pour l'organisme éliminé, l'inflammation qui a été nécessaire dans un premier temps doit également disparaître. Dans certains cas, cette inflammation survient ou se poursuit, malgré l'absence de cause.
Symptômes : ces maladies se manifestent principalement par un état fébrile et des douleurs diffuses.
Diagnostic : certaines formes sont liées à des défauts du système immunitaires d’ordre génétique. On peut alors rechercher la mutation du gène responsable de la maladie. D’autres formes sont probablement acquises au courant de la vie, pour des raisons qui demeurent peu claires.
Traitement : depuis quelques années, de nouveaux traitements dits biologiques ciblent certains processus inflammatoires du SI donnent de bon résultats. D’autres médicaments très anciens comme la colchicine s’avèrent efficaces dans plusieurs types de syndromes auto-inflammatoires.
Différents types de syndromes auto-inflammatoires : fièvre méditerranéenne, maladie de Still de l’Adulte, maladie de Behçet, les syndromes périodiques associés à la cryopyrine et le syndrome TRAPS (syndrome périodique associé au récepteur du TNF) et d’autres formes plus rares.Bilan des patients qui présentent des symptômes articulaires
Certaines affections musculosquelettiques touchent principalement les articulations, causant des arthrites. D'autres touchent principalement les os (p. ex., fractures, maladie de Paget, tumeurs), les muscles ou d'autres tissus mous extra-articulaires (p. ex., fibromyalgie, myosite), ou les tissus mous périarticulaires (p. ex., bursite, tendinite, élongation). Une arthrite peut avoir d'innombrables causes, des troubles auto-immuns, une inflammation induite par des cristaux ou une altération minimalement inflammatoire des os et cartilage (p. ex., l'arthrose). L'arthrite peut affecter une seule articulation (monoarthrite) ou plusieurs articulations (polyarthrite) et de façon symétrique ou asymétrique avec ou sans atteinte de la colonne vertébrale.
Anamnèse :
Le médecin doit s'attacher à rechercher non seulement des symptômes articulaires mais également des symptômes généraux et extra-articulaires. Nombre de symptômes, dont fièvre, frissons, sensation de malaise, perte de poids, phénomène de Raynaud, signes cutanéomuqueux (p. ex., éruption, rougeur ou douleur oculaire, photosensibilité) et symptômes digestifs ou cardiopulmonaires peuvent être associés aux troubles articulaires.
La douleur est le symptôme le plus fréquent des affections articulaires. L'anamnèse doit se concentrer sur la topographie, l'intensité, l'horaire et le genre des douleurs ainsi que les facteurs qui l'aggravent ou la soulagent (d'apparition récente ou récidivante). Le médecin doit déterminer si la souffrance est plus intense dès le premier mouvement de l'articulation ou après une utilisation prolongée, si elle est présente au réveil et si elle augmente pendant la journée.
La raideur qui dans la bouche du patient peut signifier asthénie, fatigue ou limitation des mouvements correspond à une difficulté à bouger une articulation. Le médecin doit faire la distinction entre une incapacité de mobiliser une articulation et le refus de mobiliser une articulation du fait de la souffrance aiguë. Les caractères de la raideur peuvent évoquer une cause, comme dans les exemples suivants:
- La gêne qui survient avec le mouvement en tentant de mobiliser une articulation après une période de repos survient dans les troubles rhumatismales.
- La raideur est plus intense et dure plus longtemps lorsque l'inflammation articulaire s'aggrave.
- Le signe du théâtre (une raideur de courte durée du genou ou de la hanche en position debout qui impose de marcher lentement après avoir été assis pendant plusieurs heures) est fréquent dans l'arthrose.
- Une raideur matinale durant > 1 h peut être le symptôme précoce et important d'inflammation articulaire, comme dans la polyarthrite rhumatoïde, l'arthrite psoriasique, ou l'arthrite virale ( Caractéristiques distinctives des arthropathies inflammatoires versus non inflammatoires).
- Dans le bas du dos, une raideur matinale qui dure > 1 h peut traduire une spondylarthrite.
La fatigue est un désir de repos qui reflète l'épuisement. Elle diffère de la faiblesse, de l'incapacité de bouger et du refus de bouger dus à la douleur qui accompagne le mouvement. La fatigue peut refléter l'activité d'un trouble inflammatoire systémique. Les médecins doivent essayer de distinguer la fatigue de la somnolence. L'instabilité d'une articulation peut suggérer une faiblesse des ligaments ou d'autres structures stabilisatrices de l'articulation, qui est évaluée grâce à des tests de contrainte lors de l'examen clinique. C'est au niveau du genou que l'instabilité survient le plus souvent, résultant la plupart du temps d'un dérangement interne.
Examen clinique :
Chacune des articulations impliquées doit être inspectée et palpée et l'amplitude des mouvements doit être estimée. En cas d'atteinte polyarticulaire, certains signes non articulaires (p. ex., fièvre, amaigrissement, éruption) peuvent témoigner d'une atteinte systémique. La position de repos des articulations est notée, ainsi que tout érythème, toute tuméfaction, toute déformation, toute abrasion cutanée ou toute piqûre. Les articulations attaquées sont comparées à leurs homologues controlatérales éventuellement indemnes ou à celles de l'examinateur. Les articulations sont palpées avec douceur, en notant la présence et l'emplacement de la souffrance, de la chaleur et de l'œdème. Il est particulièrement important de déterminer si la sensation de douleur suit l'interligne articulaire ou se situe au niveau des insertions tendineuses ou des bourses synoviales. On notera s'il existe des masses dans les parties molles, des gonflements ou des comblements anormaux des concavités ou des espaces (traduisant un épanchement articulaire ou une prolifération synoviale). La palpation d'une articulation tuméfiée permet parfois de distinguer un épanchement articulaire d'un épaississement synovial ou d'une hausse de volume de la capsule ou des structures osseuses. Les petites articulations (p. ex., acromioclaviculaire, tibiofibulaire, radiocubitale, sternoclaviculaire) peuvent être à l'origine d'une souffrance initialement attribuée à une articulation voisine plus volumineuse. Une hypertrophie osseuse (souvent due à des ostéophytes) est notée si elle existe.
L'amplitude des mouvements actifs (amplitude maximale du mouvement que peut faire le patient) est évaluée en premier; une limitation peut refléter une faiblesse, une souffrance ou une raideur ainsi que des anomalies mécaniques. Puis, l'amplitude des mouvements passifs (amplitude maximale de mobilisation de l'articulation par l'examinateur) est évaluée; une limitation passive reflète généralement des anomalies mécaniques (p. ex., cicatrices, œdème, des déformations) plutôt que de la faiblesse ou de la souffrance. Les mouvements actifs et passifs d'une articulation inflammée peuvent être très douloureux. Une incapacité à reproduire la souffrance au mouvement ou à la palpation de l'articulation suggère la possibilité d'une souffrance projetée. La répartition des attaques articulaires doit être notée. Une atteinte symétrique de plusieurs articulations est fréquente dans les maladies systémiques (p. ex., polyarthrite rhumatoïde); une atteinte monoarticulaire (impliquant une seule articulation) ou oligoarticulaire asymétriques (impliquant ≤ 4 articulations) est plus fréquente dans l'arthrose et l'arthrite psoriasique. Les petites articulations périphériques sont fréquemment touchées dans la polyarthrite rhumatoïde alors que les grosses articulations et la colonne vertébrale sont plus souvent touchées dans les spondylarthropathies. Cependant, le genre d'atteinte complète peut ne pas être évident au début.
On notera une éventuelle crépitation, sensation palpable ou audible semblable au grincement de dents, produite par le mouvement des structures articulaires endommagées. Cela peut être dû à une rugosité du cartilage articulaire ou aux tendons; les mouvements s'accompagnant d'une crépitation doivent être identifiés car leur connaissance peut indiquer quelles structures sont impliquées. Les caractères spécifiques de chaque articulation doivent être recherchés. Les détails de l'examen clinique et des procédures d'arthrocentèse sont exposés séparément pour les articulations suivantes: cheville, coude, pied, main, hanche, genou, épaule, poignet et les articulations du cou et du dos.
Examens complémentaires :
Les examens biologiques et d'imagerie apportent souvent moins d'information que l'interrogatoire et l'examen clinique. Bien que certaines analyses complémentaires soient justifiées chez certains patients, une exploration tous azimuts est souvent inutile. Les analyses complémentaires comprennent les analyses, l'imagerie et l'Arthrocentèse et analyse du liquide synovial.
L'imagerie est souvent inutile. En particulier, les rx montrent principalement des anomalies osseuses, alors que la plupart des troubles articulaires n'affectent pas initialement les os. Cependant, l'imagerie permet d'effectuer l'évaluation initiale de problèmes articulaires ou rachidiens inexpliqués, relativement localisés, persistants ou sévères; les rx peuvent révéler des tumeurs primitives ou métastatiques, une ostéomyélite, des infarctus osseux, des calcifications périarticulaires (comme dans les tendinites calcifiantes) ou d'autres modifications des structures profondes qui peuvent échapper à l'examen clinique. En cas de suspicion d'une polyarthrite rhumatoïde chronique, d'une goutte ou d'une arthrose, des érosions, des kystes et un rétrécissement de l'interligne articulaire associé à des ostéophytes peuvent être visibles. Dans l'arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium (pseudo-goutte), un dépôt de pyrophosphate de calcium peut être visible dans le cartilage intra-articulaire.
Concernant l'imagerie musculosquelettique, les rx sans préparation peuvent être effectuées en premier, mais elles sont souvent moins sensibles, en particulier au début de la maladie, que l'IRM, la TDM ou l'échographie. L'IRM est la technique la plus performante pour rechercher les fractures non visibles sur les rx, en particulier celles de la hanche et du bassin et pour étudier les tissus mous et les anomalies internes du genou. La TDM est utile quand l'IRM est contre-indiquée ou non disponible. L'échographie, l'arthrographie et la scintigraphie osseuse permettent de détecter certaines affections, de même qu'une biopsie osseuse, synoviale ou d'un autre tissu.
L'arthrocentèse est pratiquée avec une asepsie très stricte. La présence d'une contagion ou de toute éruption sur le site de ponction est une contre-indication. Les préparatifs pour recueillir des prélèvements de liquide doivent être faits avant la mise en œuvre de la procédure. On peut recourir à une anesthésie locale, par lidocaïne et/ou aérosol de difluoroéthane. De nombreuses articulations sont abordées par leur face d'extension pour éviter les nerfs, les artères et les veines, qui sont généralement situés en regard de la surface de flexion de l'articulation. Une aiguille de calibre 20 peut être utilisée pour la plupart des grandes articulations. Les petites articulations des membres supérieurs et inférieurs sont probablement plus faciles à ponctionner à l'aide d'une aiguille calibre 22 ou 23. Il faut évacuer autant de liquide que possible. On se basera sur des repères anatomiques spécifiques (p. ex., Arthrocentèse de l'épaule, Arthrocentèse du coude, et Arthrocentèse du genou). Il a été démontré que le guidage par échographie augmentait le rendement de liquide articulaire.
Au lit du patient, les caractéristiques macroscopiques du liquide sont notées, telles sa couleur et sa turbidité. Les caractéristiques macroscopiques permettent de classer provisoirement de nombreux épanchements comme non inflammatoires, inflammatoires ou infectieux. Les épanchements peuvent également être hémorragiques. Chaque genre d'épanchement oriente vers certaines affections articulaires. Les épanchements dits non inflammatoires sont en fait modérément inflammatoires, mais évoquent des pathologies telles que l'arthrose, dans laquelle l'inflammation est modérée. Les analyses biologiques couramment pratiqués sur le liquide articulaire comprennent la numération des cellules, la formule leucocytaire, la coloration de Gram et la culture (si une infection est suspectée), et l'examen à la recherche de cellules et de cristaux sur une goutte fraîche. Cependant, les tests à pratiquer dépendent souvent des diagnostics suspectés.
Les cristaux les plus fréquemment observés sont ceux de la goutte (urate monosodique, cristaux négativement biréfringents en forme d'aiguilles) et de l'arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium (cristaux de pyrophosphate de calcium, cristaux rhomboïdes ou en forme de bâtonnet positivement biréfringents ou non biréfringents). Si les cristaux observés ne sont pas typiques, on pensera à certains cristaux moins fréquents (cristaux de cholestérol, cristaux lipidiques, oxalate, cryoglobulines) ou à des artefacts (p. ex., cristaux de corticostéroïdes retard). D'autres signes présents dans le liquide synovial signent ou suggèrent parfois un diagnostic spécifique dont les suivants: microrganismes spécifiques (identifiables par coloration de Gram ou acido-résistante); spicules de moelle osseuse ou globules gras (dus à des fractures); cellules de Reiter sur des étalements traités par coloration de Wright (monocytes qui phagocytent des polynucléaires), observées le plus souvent dans les arthrites réactionnelles; fragments amyloïdes (identifiables par la coloration au rouge Congo) et globules rouges en faucille (falciformes) (dus à une drépanocytose).